И.о.директору МБОУ «Гимназия № 21
                      имени А. М. Терехова» 

Зачислен (а) в ____________класс
приказ №____ «___»_______20___год

                      К.С. Смоляниновой

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                  от _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу принять в ______ класс МБОУ «Гимназия № 21 имени А. М. Терехова»  моего (мою) сына (дочь): ФИО: _________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________
Адрес места жительства или места пребывания ребенка: _____________________________________
______________________________________________________________________________________

Мать ребенка:
ФИО: ________________________________________________________________________________
Адрес места жительства или места пребывания: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________
E-mail: ______________________________________________
 
Отец  (законный представитель) ребенка:
ФИО: ________________________________________________________________________________
Адрес места жительства или места пребывания: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________
E-mail: ______________________________________________
 
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» прошу организовать для моего ребёнка обучение на русском языке.
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 
Заявитель ознакомлен с документами:
 Устав МБОУ «Гимназия № 21 имени А. М. Терехова»
Лицензия на право ведения образовательной деятельности с приложениями, 
Свидетельство о государственной аккредитации с приложениями, 
общеобразовательные программы, 
"Правила внутреннего распорядка обучающихся" и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а):
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 
Заявитель согласен на обработку его персональных данных, согласен на обработку персональных данных ребенка в целях сбора, хранения, уточнения (обновления, изменения) персональных данных в течение периода обучения в МБОУ «Гимназия № 21 имени А. М. Терехова».
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/

 
Дата: ____________ 20___ г. 					__________________/_____________/	
Дата: ____________ 20___ г. 					__________________/_____________/